Cirurgia bariátrica e reparadora pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória

A decisão de fazer a cirurgia bariátrica raramente é rápida. Costuma vir depois de anos de dietas, remédios, acompanhamento médico e problemas de saúde que só se agravam. Quando o paciente finalmente chega à indicação cirúrgica, uma negativa do plano pesa muito. E, depois da cirurgia, muita gente descobre um segundo obstáculo: o excesso de pele, que o plano trata como “estética”. As duas etapas têm regras próprias. Para a bariátrica, os critérios estão definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para a reparadora, o STJ já decidiu a questão em julgamento que vale para todo o país. A seguir, explico como funciona a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde e a cirurgia reparadora depois dela. Neste artigo

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?
2. Quais são os critérios da ANS para a bariátrica?
3. Quem não pode fazer a bariátrica pelos critérios da ANS?
4. Tenho obesidade desde antes do plano. Isso atrapalha?
5. O plano precisa cobrir a cirurgia reparadora depois da bariátrica?
6. O plano pode chamar uma junta médica?
7. O que fazer se o plano negar?
8. O que reunir antes de buscar orientação? O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica? Sim, quando o paciente cumpre os critérios definidos pela ANS. A cirurgia bariátrica, chamada tecnicamente de gastroplastia, faz parte do rol de procedimentos que os planos com cobertura hospitalar devem oferecer, inclusive por videolaparoscopia, mas com regras específicas sobre quem pode fazê-la. Para os planos antigos, contratados antes de 1999 e que não foram adaptados à lei atual, a cobertura só existe se estiver prevista no contrato. Quais são os critérios da ANS para a bariátrica? A ANS exige três coisas ao mesmo tempo: idade mínima, um critério clínico ligado ao IMC e a ausência de contraindicações. Em geral, o paciente precisa ter mais de 18 anos e um IMC a partir de 35, com doenças associadas, ou a partir de 40, com ou sem elas, além de tratamento clínico sem sucesso por pelo menos dois anos. IMC O que a ANS exige De 35 a 39,9 Doença associada que ameace a vida (como diabetes, apneia do sono, hipertensão ou doença coronariana) e 2 anos de tratamento clínico sem sucesso De 40 a 49,9 2 anos de tratamento clínico sem sucesso, com ou sem doenças associadas 50 ou mais Não exige tempo mínimo de tratamento clínico Para adolescentes entre 16 e 18 anos, há critérios próprios, ligados ao crescimento e ao IMC para a idade. Dois detalhes ajudam muito o paciente: variações de peso durante o tratamento clínico não anulam o cumprimento dos critérios, e a declaração do médico que acompanha o paciente é suficiente para comprovar o enquadramento. Quem não pode fazer a bariátrica pelos critérios da ANS? A ANS lista situações em que a cirurgia não é indicada, para proteger o próprio paciente. Entre elas estão transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas, doença cardíaca ou pulmonar grave e descompensada, e algumas doenças do aparelho digestivo e hormonais sem tratamento. Se o plano negar alegando contraindicação, o relatório médico deve responder diretamente a esse ponto. Por exemplo, mostrando que um quadro de ansiedade está controlado e acompanhado por psiquiatra, com laudo atualizado. Tenho obesidade desde antes do plano. Isso atrapalha? Pode atrapalhar no início. Se a obesidade foi informada na declaração de saúde, ela é considerada doença preexistente, e o plano pode suspender por até 24 meses a cobertura de cirurgias ligadas a ela, incluindo a bariátrica. Passado esse prazo, a cobertura passa a ser integral. Se a obesidade não foi declarada e o plano alegar omissão, ele precisa provar que a pessoa sabia da doença e passar pelo procedimento da ANS antes de negar. Esse tema é tratado em detalhe no artigo sobre doença preexistente. O plano precisa cobrir a cirurgia reparadora depois da bariátrica? Sim, quando indicada pelo médico. Em julgamento que vale para todo o país, o STJ decidiu que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico, em paciente que fez bariátrica, é de cobertura obrigatória, porque faz parte do tratamento da obesidade mórbida. Na prática, isso inclui as cirurgias para retirar o excesso de pele que causa problemas como feridas, infecções, assaduras de repetição, dores e dificuldade para se movimentar ou fazer a higiene. O que fica de fora é o procedimento puramente estético, feito só por aparência. Por isso, o relatório médico é decisivo. Ele deve descrever os problemas de saúde causados pelo excesso de pele e explicar por que a cirurgia é reparadora ou funcional, e não apenas estética. Fotos e registros de tratamentos de feridas ou infecções ajudam a mostrar isso. O plano pode chamar uma junta médica? Pode, em uma situação específica. Segundo o STJ, se houver dúvida justificada sobre o caráter estético da cirurgia indicada, a operadora pode formar uma junta médica para avaliar o caso, pagando os honorários dos profissionais. O paciente, porém, mantém o direito de recorrer à Justiça se o parecer for contrário ao seu médico. O juiz não fica obrigado a seguir a conclusão da junta. Ou seja, a junta é uma etapa de avaliação, e não a palavra final. Se o plano chamar uma junta, leve o relatório do seu médico e os exames e fotos que mostram os problemas de saúde. O que fazer se o plano negar? Peça a negativa por escrito, com o motivo. Reúna o relatório médico detalhado e os documentos do tratamento clínico ou dos problemas causados pelo excesso de pele. Com isso, é possível pedir reanálise ao plano, registrar reclamação na ANS e, se nada resolver, buscar a Justiça.
9. Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a entregar o documento com o motivo e a cláusula ou norma usada.
10. Confira o motivo. Se for “não cumpre os critérios”, veja qual critério foi apontado. Se for “estético”, o relatório precisa mostrar o caráter reparador.
11. Peça ao médico um relatório que responda à negativa. Ele deve tratar exatamente do ponto levantado pelo plano.
12. Registre reclamação na ANS, com o número de protocolo.
13. Avalie a via judicial, principalmente quando a demora agrava a saúde. O que reunir antes de buscar orientação? Antes de conversar com um profissional, organize os documentos que mostram o histórico da obesidade, o tratamento feito e a indicação cirúrgica. Com eles, fica mais fácil avaliar se a negativa tem base e qual caminho seguir. • carteirinha, contrato e data de início do plano • declaração de saúde assinada na contratação, se tiver cópia • relatório médico com IMC, doenças associadas, histórico de tratamento clínico e indicação cirúrgica • registros de acompanhamento com nutricionista, endocrinologista e psicólogo nos últimos anos • exames que comprovam as doenças associadas • para a reparadora: relatório do cirurgião plástico, fotos e registros de feridas, infecções ou outros problemas causados pelo excesso de pele • negativa por escrito, parecer de junta médica (se houver) e números de protocolo

Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.