Doença preexistente no plano de saúde: o que a operadora pode e não pode fazer

Quem já convive com diabetes, hipertensão, problema no coração ou um câncer tratado costuma ter receio na hora de contratar um plano de saúde. Será que vão aceitar? Vou ter cobertura? E, mais tarde, quando surge uma cirurgia, vem outro medo: o plano pode negar dizendo que a doença já existia? As regras sobre doença preexistente no plano de saúde são mais protetivas do que muita gente imagina. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define o que a operadora pode exigir na contratação e o que ela precisa fazer se desconfiar de uma omissão. A seguir, explico cada ponto e o que reunir se a cobertura for negada. Neste artigo

1. O que é doença preexistente para o plano de saúde?
2. O que é a declaração de saúde e como preencher?
3. O que é cobertura parcial temporária?
4. Existe alternativa à cobertura parcial temporária?
5. O plano pode negar cobertura dizendo que a doença era preexistente?
6. O plano pode cancelar o contrato por doença preexistente?
7. Quem entra em plano de empresa também tem essa limitação?
8. O que reunir antes de buscar orientação? O que é doença preexistente para o plano de saúde? É a doença ou lesão que a pessoa, ou o responsável por ela, já sabia ter no momento de contratar o plano. O ponto central é o conhecimento: não basta que a doença existisse; é preciso que a pessoa soubesse dela. Próteses e implantes que a pessoa já tinha também entram nessa categoria. Imagine alguém que tinha pressão alta diagnosticada e tomava remédio quando contratou o plano. Isso é preexistente. Agora imagine alguém que tinha um tumor sem saber, e só descobriu seis meses depois de contratar. Nesse caso, como a pessoa não sabia, a doença não é considerada preexistente para fins de limitação. O que é a declaração de saúde e como preencher? É o formulário, preenchido na contratação, em que a pessoa informa as doenças e lesões que sabe ter. Ele deve ser respondido com sinceridade. Para ajudar, a pessoa pode pedir uma entrevista qualificada com um médico da rede do plano, sem custo, para tirar dúvidas no preenchimento. A entrevista qualificada é útil principalmente para quem tem mais de uma condição de saúde ou não sabe se um diagnóstico antigo precisa ser informado. Guarde uma cópia da declaração assinada. Ela será importante se, no futuro, houver discussão sobre o que foi ou não informado. O que é cobertura parcial temporária? É uma limitação de cobertura que o plano pode aplicar quando a pessoa declara uma doença preexistente. Por até 24 meses a partir da contratação, ficam suspensos apenas três tipos de atendimento, e só quando ligados àquela doença: cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI. Todo o resto continua coberto normalmente, depois das carências comuns: consultas, exames simples, internações por outros motivos e o acompanhamento da própria doença declarada. A limitação também não alcança problemas de saúde que não tenham relação com a doença informada. Durante os 24 meses de cobertura parcial Situação Consultas, inclusive sobre a doença declarada Cobertas, após as carências comuns Exames simples Cobertos, após as carências comuns Cirurgia ligada à doença declarada Pode ficar suspensa Procedimento de alta complexidade ligado à doença declarada Pode ficar suspenso UTI ligada à doença declarada Pode ficar suspensa Qualquer atendimento sem relação com a doença declarada Coberto, após as carências comuns Passados os 24 meses, a cobertura passa a ser integral, também para a doença declarada. Existe alternativa à cobertura parcial temporária? Sim. Em vez de suspender procedimentos, a operadora pode oferecer o chamado agravo: um acréscimo temporário na mensalidade que garante a cobertura completa desde o início, respeitadas as carências. A pessoa pode avaliar qual opção faz mais sentido para a sua situação. Para quem já sabe que vai precisar de uma cirurgia ligada à doença nos próximos meses, o agravo pode valer a pena, mesmo com a mensalidade mais alta. Para quem está com a doença controlada, a cobertura parcial costuma pesar menos no bolso. Peça à operadora a proposta das duas opções por escrito, para comparar com calma. O plano pode negar cobertura dizendo que a doença era preexistente? Só se ficar provado que a pessoa sabia da doença e não a informou. Quem precisa provar isso é a operadora. E, enquanto a questão não for decidida pela ANS, o plano não pode suspender o atendimento. Os tribunais também entendem que a recusa é indevida se a operadora não exigiu exames na contratação e não provou má-fé. Esse último ponto está na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Na prática, se a operadora aceitou a pessoa sem pedir exames e, anos depois, nega uma cirurgia dizendo que a doença era antiga, ela precisa mostrar que a pessoa agiu de má-fé ao esconder a informação. Quando a operadora desconfia de omissão nos primeiros 24 meses, o caminho previsto pela ANS é este:
9. A operadora comunica a suspeita e oferece a cobertura parcial temporária.
10. A pessoa tem 10 dias para responder.
11. Se a pessoa recusar ou não responder, a operadora pode abrir um processo na ANS.
12. Até a decisão final da ANS, a operadora não pode negar a cobertura. Negar a cirurgia por telefone, alegando doença preexistente, sem esse procedimento, não segue as regras. O plano pode cancelar o contrato por doença preexistente? Não por conta própria. O cancelamento por omissão de doença preexistente só pode acontecer se a operadora abrir o processo na ANS e a agência reconhecer que houve fraude. Antes disso, o contrato continua valendo e o atendimento não pode ser interrompido. Se chegar uma carta de cancelamento sem que tenha havido esse processo, guarde o documento e registre reclamação na ANS. Um cancelamento indevido em meio a um tratamento pode causar prejuízos sérios e costuma exigir resposta rápida. Quem entra em plano de empresa também tem essa limitação? Depende do tamanho do plano e do momento da adesão. Nos planos coletivos empresariais com 30 beneficiários ou mais, quem entra nos primeiros 30 dias tem cobertura completa, sem cobertura parcial temporária e sem agravo, mesmo tendo doença preexistente. Fora dessas condições, as regras gerais podem ser aplicadas. Por isso, quem começa em um emprego novo com plano de saúde deve fazer a adesão logo nos primeiros dias, incluindo os dependentes. Deixar para depois pode significar ter de enfrentar a limitação por doença preexistente. O que reunir antes de buscar orientação? Se a cobertura foi negada ou o contrato foi cancelado por suposta doença preexistente, organize os documentos que mostram o que foi informado na contratação e como a doença foi descoberta. As datas são o ponto mais importante, porque é por elas que se avalia se a pessoa já sabia do diagnóstico. • contrato ou proposta de adesão, com a data de início do plano • cópia da declaração de saúde assinada na contratação • registro da entrevista qualificada, se houve • exames e relatórios médicos com a data do primeiro diagnóstico • negativa da operadora por escrito, com o motivo e o número de protocolo • carta ou comunicação de cancelamento, se houver • qualquer comunicação da operadora oferecendo cobertura parcial ou informando processo na ANS • comprovantes das mensalidades pagas

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Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.