Home care pelo plano de saúde: quando o plano é obrigado a cobrir

Depois de semanas no hospital, a notícia de que o paciente pode continuar o tratamento em casa costuma trazer alívio. Até chegar a resposta do plano: “home care não tem cobertura”. Ou, pior, o atendimento começa e, meses depois, a operadora corta as horas da equipe de enfermagem sem que o médico tenha pedido. Essas situações são muito comuns com idosos, pacientes com doenças neurológicas, pessoas acamadas e quem depende de aparelhos para respirar ou se alimentar. A regra sobre home care pelo plano de saúde tem nuances importantes, e a primeira delas é entender qual tipo de atendimento em casa foi indicado. A seguir, explico cada situação. Neste artigo

1. O que é home care e quais são os tipos?
2. O plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
3. O plano pode negar a internação domiciliar indicada pelo médico?
4. O plano pode reduzir as horas de home care?
5. O plano precisa fornecer materiais, equipamentos e remédios?
6. O plano pode cobrar coparticipação no home care?
7. O que fazer se o plano negar ou cortar o home care?
8. O que reunir antes de buscar orientação? O que é home care e quais são os tipos? Home care é o atendimento de saúde feito na casa do paciente. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) separa dois tipos: a atenção domiciliar, que abrange cuidados mais simples em casa, e a internação domiciliar, que é o cuidado em tempo integral para pacientes de quadro complexo, que precisam de equipe e equipamentos. Essa diferença decide quase tudo. Na prática: Tipo Exemplo Como fica a cobertura Atenção ou assistência domiciliar Sessões de fisioterapia em casa, troca de curativos, visitas de enfermagem Depende do contrato e do que está no rol da ANS Internação domiciliar Paciente acamado com sonda, traqueostomia ou ventilação, com enfermagem por várias horas ao dia Quando substitui a internação no hospital, os tribunais entendem que não pode ser negada Uma pessoa idosa que só precisa de ajuda para tomar banho e se alimentar está em uma situação muito diferente de um paciente que sairia do hospital ligado a um respirador. Quanto mais o atendimento em casa se parece com uma internação, mais forte é o direito à cobertura. O plano de saúde é obrigado a cobrir home care? Em regra, a lei não inclui o atendimento domiciliar entre as coberturas obrigatórias. A ANS só exige os procedimentos domiciliares que aparecem no rol e alguns materiais previstos em lei, como bolsas de colostomia e sondas. O resto depende do contrato. A grande exceção é a internação domiciliar que substitui a internação no hospital. Isso significa que serviços como cuidador para higiene e alimentação, que não exigem um profissional de saúde, normalmente ficam fora da cobertura obrigatória. Já a internação domiciliar indicada pelo médico, com equipe técnica, é tratada de forma diferente pelos tribunais, como explico a seguir. O plano pode negar a internação domiciliar indicada pelo médico? Não de forma automática. O STJ entende que é abusiva a cláusula que proíbe totalmente a internação domiciliar quando ela é indicada pelo médico no lugar da internação hospitalar. Para isso, precisa haver indicação médica, condições adequadas na casa e um custo que não ultrapasse o de manter o paciente internado. A própria ANS reconhece que só o médico que acompanha o paciente pode indicar a substituição da internação no hospital pela internação em casa. E, se o plano recusar a internação domiciliar, o paciente tem o direito de continuar internado no hospital até a alta. A operadora não pode simplesmente mandá-lo para casa sem atendimento. Pense em um senhor de 82 anos que teve um AVC, está estável, mas depende de sonda e de cuidados de enfermagem. O médico indica que ele pode seguir o tratamento em casa, com a mesma assistência. Se o plano nega, ele não pode ficar desassistido: ou o plano cobre a internação domiciliar, ou mantém a internação hospitalar. O plano pode reduzir as horas de home care? Não sem indicação médica. Em 2023, o STJ decidiu que a operadora não pode reduzir as horas de home care por conta própria, contra a recomendação do médico. No caso julgado, o plano cortou o atendimento de 24 para 12 horas por dia, e o tribunal considerou a redução arbitrária e determinou a volta do atendimento integral. Esse tipo de corte costuma acontecer depois de algum tempo de atendimento, muitas vezes com a justificativa de “reavaliação” feita por auditoria da própria operadora. Se o médico que acompanha o paciente não indicou a redução, ela pode ser questionada. Nesses casos, os tribunais também têm reconhecido o direito a indenização pelo sofrimento causado. O plano precisa fornecer materiais, equipamentos e remédios? Na internação domiciliar que substitui a hospitalar, sim, para os materiais indispensáveis indicados pelo médico. Em 2023, o STJ decidiu que o plano deve custear esses insumos, como sondas, curativos especiais e materiais de uso diário, respeitando como limite o custo diário da internação no hospital. Os remédios seguem outra regra. Em geral, medicamentos para uso em casa não são de cobertura obrigatória. A exceção são os remédios orais contra o câncer e os usados para controlar os efeitos do tratamento. Por isso, o relatório médico deve separar bem o que é material, o que é equipamento e o que é medicamento. O plano pode cobrar coparticipação no home care? Pode haver coparticipação em valor fixo, desde que não impeça o acesso ao tratamento. Mas, em 2022, o STJ considerou ilegal a cobrança de coparticipação em percentual quando o home care substitui uma internação hospitalar fora da área de saúde mental. Na prática, o plano não pode cobrar, por exemplo, 30% de cada mês de atendimento. Se o boleto do plano passou a vir com cobranças altas ligadas ao home care, vale pedir à operadora o detalhamento do cálculo e verificar se a cobrança é em percentual ou em valor fixo. O que fazer se o plano negar ou cortar o home care? Peça a negativa ou o aviso de redução por escrito, com o motivo. Junte um relatório médico detalhado, que explique por que o paciente precisa do atendimento em casa e com quantas horas de enfermagem. Depois, registre reclamação na ANS e, se houver risco à saúde, avalie pedir uma decisão urgente na Justiça.
9. Peça a resposta por escrito. A operadora é obrigada a entregar a negativa com o motivo e a cláusula ou norma usada.
10. Peça ao médico um relatório completo. Ele deve dizer que o home care substitui a internação hospitalar, listar a equipe necessária (horas de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia), os equipamentos e os materiais.
11. Não aceite alta sem atendimento. Se o plano recusar o home care, o paciente pode permanecer internado até a alta médica.
12. Registre reclamação na ANS, com o número de protocolo da operadora.
13. Avalie a via judicial. Quando há risco de o paciente ficar sem cuidados, a liminar costuma ser o caminho mais rápido. O resultado depende do quadro de saúde, do contrato e, principalmente, do relatório médico. O que reunir antes de buscar orientação? Antes de conversar com um profissional, organize os documentos que mostram o quadro de saúde, a indicação do home care e a resposta do plano. Com eles, fica mais fácil avaliar se a negativa ou o corte tem base e qual caminho seguir. • carteirinha e contrato do plano • relatório médico detalhado, dizendo que o home care substitui a internação hospitalar, com horas de enfermagem, equipe, equipamentos e materiais • resumo de alta do hospital e exames recentes • negativa ou aviso de redução por escrito, com números de protocolo • relatórios da empresa de home care sobre o atendimento atual, se houver • comprovantes de gastos com materiais, cuidadores ou equipamentos pagos pela família • boletos do plano, se houver cobrança de coparticipação Uma dica para familiares e cuidadores: anote em um caderno as datas de qualquer mudança no atendimento, como redução de horas ou troca de equipe, e o que aconteceu com o paciente depois. Esse registro ajuda a mostrar o impacto do corte.

Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.