Internação psiquiátrica pelo plano de saúde: o que o plano pode e não pode fazer

Uma crise grave de depressão, um surto psicótico, uma recaída no uso de álcool ou drogas. Quando a família percebe que o tratamento em casa não é mais suficiente e o médico indica a internação, cada dia conta. E é justamente nesse momento que muitas operadoras dizem que “o plano não cobre” ou que “o limite de dias acabou”. Saúde mental é saúde, e a lei trata os transtornos psiquiátricos como qualquer outra doença. Isso vale para a internação psiquiátrica pelo plano de saúde, para o hospital-dia e para o tratamento da dependência química. A seguir, explico o que a operadora precisa cobrir, o que ela pode cobrar a mais e o que fazer diante de uma negativa. Neste artigo

1. O plano de saúde cobre internação psiquiátrica?
2. O plano pode limitar o número de dias de internação?
3. O plano pode cobrar coparticipação na internação psiquiátrica?
4. A internação para dependência química também é coberta?
5. E se a pessoa não aceitar ser internada?
6. Onde a internação deve acontecer?
7. O que fazer se o plano negar a internação?
8. O que reunir antes de buscar orientação? O plano de saúde cobre internação psiquiátrica? Sim. A Lei dos Planos de Saúde obriga a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, e os transtornos mentais fazem parte dela. Quem tem plano com cobertura hospitalar tem direito à internação psiquiátrica quando o médico indicar, assim como a outros atendimentos de saúde mental, como o hospital-dia. A lei brasileira sobre saúde mental diz que a internação deve ser usada quando os tratamentos fora do hospital não forem suficientes. Por isso, o relatório do psiquiatra que acompanha o paciente é tão importante: ele precisa explicar por que, naquele momento, o tratamento em consultório ou em casa não basta. Tipo de atendimento Plano ambulatorial Plano hospitalar Consulta com psiquiatra Coberta Coberta, se o plano também tiver parte ambulatorial Psicoterapia Coberta, sem limite de sessões Coberta, se o plano também tiver parte ambulatorial Emergência psiquiátrica Atendimento inicial coberto Coberta Internação psiquiátrica Não coberta Coberta, sem limite de dias O plano pode limitar o número de dias de internação? Não. A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) diz que é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar, e isso inclui a internação psiquiátrica. Se o médico indica que o paciente precisa continuar internado, a operadora não pode encerrar a cobertura porque “acabaram os dias do contrato”. Cláusulas antigas que falam em 30 ou 60 dias por ano de internação psiquiátrica são justamente o tipo de limitação que os tribunais consideram inválida. O que pode existir é outra coisa: a coparticipação, explicada a seguir. O plano pode cobrar coparticipação na internação psiquiátrica? Pode, dentro de limites. Segundo o STJ, em decisão que vale para todo o país, o contrato pode prever coparticipação de até 50% das despesas a partir do 31º dia de internação psiquiátrica no mesmo ano. Para isso, a cláusula precisa estar escrita de forma clara no contrato e ter sido informada ao consumidor. Na prática, os primeiros 30 dias de internação no ano são pagos integralmente pelo plano. A partir daí, a família pode ter de pagar uma parte, que nunca pode passar da metade dos custos. Se o plano cobrar mais do que isso, cobrar antes do 31º dia ou cobrar sem previsão no contrato, a cobrança pode ser questionada. Antes de uma internação longa, vale pedir à operadora, por escrito, a informação sobre a existência de coparticipação e o percentual previsto. Assim a família consegue se planejar. A internação para dependência química também é coberta? Sim. A dependência de álcool e de outras drogas também está na Classificação Internacional de Doenças e segue as mesmas regras da internação psiquiátrica: cobertura quando há indicação médica, sem limite de dias e com possível coparticipação a partir do 31º dia no ano. O ponto de atenção é o local. A cobertura é para tratamento em hospitais e clínicas de saúde. Locais de acolhimento que não funcionam como serviço de saúde, sem equipe médica e de enfermagem, costumam gerar discussão sobre cobertura. Por isso, antes de escolher a clínica, confirme se ela é da rede do plano e se funciona como serviço de saúde. E se a pessoa não aceitar ser internada? A lei de saúde mental prevê três tipos de internação: a voluntária, com o consentimento do paciente; a involuntária, pedida por um familiar ou responsável, sem o consentimento do paciente; e a compulsória, determinada pela Justiça. Todas exigem laudo médico detalhado. A internação involuntária precisa ser autorizada por médico registrado no Conselho Regional de Medicina, e o hospital deve comunicar o Ministério Público em até 72 horas, tanto na entrada quanto na alta. Ela pode terminar a pedido, por escrito, do familiar ou responsável, ou por decisão do médico especialista. Para o plano de saúde, o tipo de internação não muda a cobertura. O que importa é a indicação médica e a necessidade do tratamento hospitalar. Onde a internação deve acontecer? Em um hospital ou clínica da rede do plano. Se não houver vaga ou serviço adequado na rede, a operadora deve indicar outro, mesmo fora da rede, e arcar com os custos. Em situação de urgência, como risco de suicídio ou surto grave, o atendimento deve ser imediato. Para internações agendadas, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa prazo máximo de 21 dias úteis para o plano garantir o atendimento. Em urgência e emergência, o prazo é imediato, e a carência máxima é de 24 horas a partir da contratação. O que fazer se o plano negar a internação? Em situação de urgência, procure primeiro o pronto-socorro. Depois, peça a negativa por escrito, com o motivo, e um relatório detalhado do psiquiatra. Com esses documentos, é possível pedir reanálise ao plano, registrar reclamação na ANS e, se necessário, buscar a Justiça com pedido de liminar.
9. Em risco imediato, vá ao pronto-socorro. Urgência psiquiátrica é urgência, e o atendimento não pode esperar a burocracia.
10. Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a entregar o documento com o motivo e a cláusula ou norma usada.
11. Peça ao psiquiatra um relatório completo. Ele deve trazer o diagnóstico, o risco atual e por que o tratamento fora do hospital não é suficiente.
12. Registre reclamação na ANS, com o número de protocolo.
13. Avalie a via judicial. Quando há risco à vida ou à integridade do paciente, a liminar costuma ser o caminho mais rápido. Se você ou alguém próximo está em crise: o Centro de Valorização da Vida (CVV) atende 24 horas pelo telefone 188, e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) atendem pelo SUS. O que reunir antes de buscar orientação? Antes de conversar com um profissional, organize os documentos que mostram o diagnóstico, a indicação de internação e a resposta do plano. Com eles, fica mais fácil avaliar se a negativa, o limite de dias ou a cobrança têm base. • carteirinha e contrato do plano, com a segmentação (ambulatorial, hospitalar ou completo) • relatório do psiquiatra com diagnóstico, risco atual e indicação de internação • negativa por escrito e números de protocolo • registros de atendimentos de emergência, se houver • contas ou boletos com cobrança de coparticipação, se houver • comprovantes de gastos com internação particular, se a família precisou pagar

Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.