Plano de saúde negou tratamento: quando a recusa é abusiva e o que fazer

O médico explicou o tratamento, a família se organizou, e então chega a mensagem da operadora: pedido não autorizado. Muitas vezes ela vem sem explicação clara, por telefone ou em uma linha no aplicativo. É uma notícia que costuma chegar justamente no momento em que o paciente tem menos energia para brigar. A boa notícia é que existem regras detalhadas sobre o que o plano de saúde pode e não pode negar. Quando o plano de saúde negou tratamento, o primeiro passo é entender por que ele negou, porque é o motivo que define o caminho. A seguir, explico as regras da lei e da ANS, o que o Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu sobre tratamentos fora da lista da agência e o que reunir antes de buscar orientação. Neste artigo

1. O plano de saúde pode negar um tratamento pedido pelo médico?
2. Quais são os motivos de negativa mais comuns?
3. O plano precisa entregar a negativa por escrito?
4. E se o tratamento não estiver no rol da ANS?
5. O plano pode negar atendimento de urgência por causa da carência?
6. O plano pode limitar o tempo de internação?
7. Quais são os prazos máximos para o plano atender?
8. O que fazer depois da negativa?
9. O que reunir antes de buscar orientação? O plano de saúde pode negar um tratamento pedido pelo médico? Pode, mas só nas situações que a lei e a ANS permitem, e sempre com justificativa. A Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, define o que cada tipo de plano deve cobrir. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica, exceto nos planos de autogestão (Súmula 608 do STJ). Planos de autogestão são aqueles administrados pela própria empresa ou entidade para seus empregados ou associados, como as caixas de assistência de alguns bancos e órgãos públicos (CASSI, IPERGS). Nesses planos, o CDC não se aplica, mas a Lei dos Planos de Saúde e as regras da ANS continuam valendo. Na prática, isso significa que a negativa precisa ter base no contrato e na lei. A operadora não pode escolher livremente o que cobre, e cláusulas que deixam o consumidor em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas. Quais são os motivos de negativa mais comuns? Os motivos mais frequentes são: procedimento fora do rol da ANS, carência ainda não cumprida, doença preexistente, falta de cobertura no tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e questionamento da indicação médica, medicamento de alto custo. Cada motivo tem uma regra diferente, e é por isso que a justificativa escrita importa tanto. Motivo alegado pela operadora O que avaliar Fora do rol da ANS Se há alternativa no rol e se o caso preenche os critérios do STF Carência Se é urgência ou emergência, em que a carência máxima é de 24 horas Doença preexistente Se houve declaração de saúde, se o plano verificou isso na contratação e cobertura parcial temporária no contrato Tipo de plano não cobre O que o contrato e a segmentação do plano realmente preveem Indicação médica questionada O relatório do médico e o que ele diz sobre o caso concreto O plano precisa entregar a negativa por escrito? Sim. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a entregar a negativa por escrito, com o motivo detalhado e a cláusula contratual ou a norma que a fundamenta, em linguagem clara. Essa entrega é automática: não depende de o paciente pedir. A mesma resolução exige que a operadora forneça um número de protocolo logo no início de qualquer atendimento. Anote sempre esse número, com data e horário. Uma negativa só por telefone, sem documento, já é um problema em si, e o protocolo é o que prova que o pedido foi feito. E se o tratamento não estiver no rol da ANS? O rol da ANS é a lista de procedimentos que os planos devem cobrir. Estar fora dela não significa, sozinho, que a cobertura está proibida. O STF fixou, na ADI 7265, cinco requisitos que precisam estar presentes ao mesmo tempo para que um tratamento fora do rol seja coberto. Os requisitos são:
10. prescrição de médico ou dentista assistente habilitado;
11. ausência de negativa expressa da ANS e de proposta de atualização do rol ainda pendente para aquele procedimento;
12. inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
13. comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas;
14. registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Essa decisão mudou o cenário. Antes, bastava muitas vezes o relatório do médico. Agora, em um processo judicial, o juiz precisa consultar um núcleo técnico, como o NatJus, e não pode decidir apenas com base na prescrição. Em abril de 2026, o STF reforçou esse entendimento: a porta para a cobertura excepcional existe, mas a decisão precisa se apoiar em avaliação técnica do caso daquele paciente. Por isso, quando a negativa é por “fora do rol”, o que pesa é a qualidade da documentação médica. Um relatório que explica por que as opções do rol não servem para aquele paciente, com referência a estudos, vale muito mais do que uma receita simples. O plano pode negar atendimento de urgência por causa da carência? Não depois de 24 horas da contratação. A Lei dos Planos de Saúde (artigo 12, inciso V, alínea c) fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para urgência e emergência. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapasse esse prazo. Imagine alguém que contratou o plano há dois meses e chega ao pronto-socorro com suspeita de infarto. A operadora não pode recusar o atendimento alegando que a carência para internação ainda está correndo. Situações de urgência e emergência seguem uma regra própria. O plano pode limitar o tempo de internação? Não. A Súmula 302 do STJ diz que é abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. Se o médico indica que o paciente precisa continuar internado, a operadora não pode interromper a cobertura porque passou de um número de dias previsto no contrato. Quais são os prazos máximos para o plano atender? A ANS fixa prazos máximos para consultas, exames, cirurgias e internações, contados em dias úteis. Se não houver profissional ou hospital da rede disponível dentro do prazo, a operadora deve indicar outro, mesmo fora da rede, e arcar com o custo. Demora excessiva também pode ser tratada como negativa. Atendimento Prazo máximo Urgência e emergência Imediato Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) 7 dias úteis Consulta com outras especialidades médicas 14 dias úteis Psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e terapia ocupacional 10 dias úteis Exames de laboratório 3 dias úteis Procedimentos de alta complexidade 21 dias úteis Internação eletiva (cirurgia agendada) 21 dias úteis O que fazer depois da negativa? Há três caminhos, que podem ser usados em sequência ou ao mesmo tempo: pedir reanálise à operadora, registrar reclamação na ANS e buscar a Justiça. Em casos urgentes, o processo judicial pode trazer um pedido de liminar, que é uma decisão rápida tomada antes do fim do processo.
15. Reanálise na operadora. Peça revisão da negativa, anexando o relatório médico. A ANS obriga a operadora a informar o prazo e a forma de reanálise. A ouvidoria do plano é outro canal.
16. Reclamação na ANS. Pelo site ou pelo telefone da agência, com o número de protocolo em mãos. A ANS notifica a operadora, que tem prazo para responder. Muitas questões se resolvem nessa etapa.
17. Ação judicial. Contra planos privados, a ação tramita na Justiça Estadual. Em Porto Alegre e no restante do Rio Grande do Sul, os recursos são julgados pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS). Nos casos fora do rol, valem os critérios da ADI 7265 descritos acima. O resultado depende de cada caso, do tipo de plano e da documentação disponível. Uma negativa bem fundamentada pela operadora pode ser mantida, e uma negativa genérica costuma ser mais frágil. O que reunir antes de buscar orientação? Antes de conversar com um profissional, organize os documentos que mostram o pedido, a recusa e a necessidade do tratamento. Com eles em mãos, fica muito mais rápido avaliar se a negativa tem base e qual caminho faz sentido. • carteirinha, contrato do plano e aditivos (ou, pelo menos, o nome do produto e a data de adesão) • pedido médico e relatório detalhado, explicando o diagnóstico, o tratamento indicado e por que as alternativas não servem • negativa por escrito da operadora e todos os números de protocolo, com data e horário • exames e laudos que comprovem o diagnóstico • orçamento do tratamento, se o hospital ou a clínica já tiver fornecido • trocas de e-mail, mensagens e prints do aplicativo do plano • comprovantes de pagamento das mensalidades mais recentes Uma dica para quem é familiar ou cuidador: peça ao médico que o relatório responda diretamente ao motivo da negativa. Se o plano alegou “fora do rol”, o relatório deve explicar por que as opções do rol não resolvem aquele caso.

---

Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.