Reajuste abusivo do plano de saúde: como saber se o aumento passou do limite

O boleto chega com um valor bem maior que o do mês anterior, e junto vem uma carta curta falando em “reajuste anual” ou “mudança de faixa etária”. Para muitas famílias, especialmente de idosos, o plano de saúde é uma das maiores despesas da casa, e um aumento alto pode obrigar a escolher entre manter o plano e pagar outras contas. Nem todo aumento é ilegal. Mas há regras claras sobre quanto, quando e como o plano pode reajustar. Saber qual é o tipo do seu plano e qual reajuste foi aplicado é o primeiro passo para identificar um reajuste abusivo do plano de saúde. A seguir, explico cada situação e o que fazer se o aumento passou do limite. Neste artigo

1. Quais tipos de reajuste o plano pode aplicar?
2. Qual é o limite de reajuste do plano individual em 2026?
3. E o reajuste de plano coletivo, de empresa ou por adesão?
4. Como funciona o reajuste por idade?
5. Quais sinais indicam que o reajuste pode ser abusivo?
6. Contestar o reajuste pode levar ao cancelamento do plano?
7. Dá para recuperar o que foi pago a mais?
8. O que reunir antes de buscar orientação? Quais tipos de reajuste o plano pode aplicar? Existem dois tipos. O reajuste anual, aplicado uma vez por ano no mês de aniversário do contrato, para cobrir o aumento dos custos. E o reajuste por faixa etária, aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade prevista no contrato. Os dois podem acontecer no mesmo ano, e a regra de cada um depende do tipo de plano. Tipo de plano Reajuste anual Reajuste por idade Individual ou familiar Limitado ao teto fixado pela ANS Segue as faixas previstas no contrato Coletivo empresarial Negociado entre empresa e operadora Segue as faixas previstas no contrato Coletivo por adesão (por meio de sindicato ou associação) Negociado entre entidade e operadora Segue as faixas previstas no contrato Qual é o limite de reajuste do plano individual em 2026? É de 5,11%. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixou esse teto para os reajustes anuais de planos individuais e familiares aplicados entre maio de 2026 e abril de 2027. A operadora pode aplicar um percentual menor, mas nunca maior. O reajuste é aplicado no mês de aniversário do contrato, ou seja, no mês em que o plano foi contratado. A cobrança pode começar até dois meses depois do aniversário, com a diferença dos meses anteriores cobrada de forma retroativa. Por isso, é comum o boleto vir com um valor “extra” nos primeiros meses após o reajuste. Se o seu plano é individual e o reajuste anual passou de 5,11%, há algo errado, e vale pedir explicação à operadora e registrar reclamação na ANS. E o reajuste de plano coletivo, de empresa ou por adesão? Nos planos coletivos, a ANS não fixa um teto. O percentual é negociado entre a operadora e a empresa ou a entidade contratante, como um sindicato ou uma associação profissional. Isso não significa que qualquer valor seja permitido: o aumento precisa ter base em custos reais e ser explicado. Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a operadora deve agrupar todos esses contratos e aplicar o mesmo percentual a todos eles, para diluir o risco. A operadora também deve informar à empresa ou entidade, com pelo menos 30 dias de antecedência, como calculou o aumento. E o beneficiário que pedir essa explicação deve receber a resposta em até 10 dias. É nos planos coletivos, principalmente por adesão, que costumam aparecer os aumentos mais altos, às vezes de 20%, 30% ou mais em um só ano. Quando a operadora não consegue mostrar de forma clara por que chegou àquele número, os tribunais podem rever o percentual. Como funciona o reajuste por idade? O reajuste por idade só pode acontecer nas faixas previstas no contrato. Nos planos contratados a partir de 2004, são 10 faixas, e a última começa aos 59 anos. Depois disso, não há mais aumento por mudança de idade, apenas o reajuste anual. Faixa Idade 1ª até 18 anos 2ª 19 a 23 anos 3ª 24 a 28 anos 4ª 29 a 33 anos 5ª 34 a 38 anos 6ª 39 a 43 anos 7ª 44 a 48 anos 8ª 49 a 53 anos 9ª 54 a 58 anos 10ª 59 anos ou mais Há dois limites importantes. O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o valor da primeira. E a soma dos aumentos entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior do que a soma dos aumentos entre a 1ª e a 7ª. Essa segunda regra existe justamente para evitar que o peso maior caia sobre quem está perto dos 60 anos. Na prática, o aumento aos 59 anos costuma ser o que mais assusta. Ele é permitido, mas precisa respeitar esses limites e estar previsto de forma clara no contrato. Planos mais antigos, contratados entre 1999 e 2003, seguem outra tabela, com 7 faixas. Quais sinais indicam que o reajuste pode ser abusivo? Alguns sinais merecem atenção: reajuste anual acima de 5,11% em plano individual, aumento de plano coletivo sem explicação do cálculo, reajuste por idade fora das faixas do contrato, aumento por idade depois dos 59 anos e mais de um reajuste anual no mesmo período de 12 meses. Outros pontos que costumam gerar discussão: • percentual de aumento aos 59 anos muito maior do que nas outras faixas • carta de reajuste que não informa o percentual nem o motivo • plano coletivo por adesão com aumentos altos e seguidos, ano após ano • plano “empresarial” com poucos membros da mesma família, criado só para fugir do teto do plano individual Nenhum desses sinais, sozinho, prova que o reajuste é abusivo. Eles indicam que vale olhar o contrato e os números com mais cuidado. Contestar o reajuste pode levar ao cancelamento do plano? Não. Pedir explicação, reclamar na ANS ou questionar o reajuste na Justiça não é motivo para a operadora cancelar o plano. O que pode levar ao cancelamento é deixar de pagar as mensalidades. Por isso, enquanto o reajuste é discutido, a orientação é continuar pagando. Em alguns casos, é possível pedir na Justiça uma decisão rápida, a liminar, para pagar o valor sem o aumento questionado até o fim do processo. Isso depende de análise do caso e dos documentos. Dá para recuperar o que foi pago a mais? Sim. Se o reajuste for considerado abusivo, é possível pedir a devolução do que foi pago a mais. Segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o prazo para pedir essa devolução é de três anos, contados de cada pagamento. Por isso, esperar muito pode significar perder parte do valor. Imagine alguém que teve um aumento indevido há cinco anos e só agora percebeu. Nesse caso, a devolução alcança, em regra, os valores pagos nos últimos três anos. O que reunir antes de buscar orientação? Antes de conversar com um profissional, organize os documentos que mostram o tipo do seu plano, os valores pagos ao longo do tempo e as comunicações sobre o reajuste. Com eles, é possível comparar o aumento com os limites da ANS e com o contrato. • contrato ou proposta de adesão, com a data de início e a tabela de faixas etárias • carteirinha, que costuma indicar o tipo do plano (individual, empresarial ou por adesão) • boletos ou comprovantes de pagamento de antes e depois do reajuste, de preferência dos últimos três anos • carta ou e-mail da operadora comunicando o reajuste • resposta da operadora ao pedido de explicação do cálculo, se houver • documento de identidade de cada beneficiário, para conferir as datas de mudança de faixa etária • números de protocolo de reclamações na operadora ou na ANS

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Este texto tem caráter informativo e trata do tema em termos gerais. Cada situação tem particularidades e exige análise individual. Sobre a autora: Ana Paula Petter é advogada (OAB/RS 105.645) e atua em Direito da Saúde e na defesa de direitos do paciente em Porto Alegre e no Rio Grande do Sul.